お悩み相談メールフォーム 下記メールフォームからご相談を受け付けております。 1~7は記入必須項目になりますので、必ずご記入くださいます様にお願いいたします。 2~3営業日以内に返信させて頂くようにしておりますが、状況により遅くなる場合もございます。お急ぎのご用件の場合、お電話にてお問い合わせください。また、お問い合わせフォームに電話が欲しい旨、ご都合の良い時間をご記入くだされば、こちらからお電話を差し上げます。 お気軽にお問い合わせ、ご相談ください。 1.お名前(必須) 2.Email(必須) Email(確認)(必須) 3.住所(必須) 4.お電話番号(必須) 5.性別(必須) 女性男性 6.ご年齢(必須) 歳 7.今一番気になる症状は?(必須) 8.今までにご病気をされたことはございますか? 9.身長・体重 身長 (センチ) 体重 (キロ) 10.寒熱 顔や手足がほてる手足の先のみ冷える顔がのぼせて足が冷える全身が冷えるどちらかというと冷える下半身が冷えるどちらかというと暑がり 11.睡眠 寝付きが悪い眠りが浅いor夜中に目が醒める日中いつも眠い食後すぐ眠くなる朝起きられない 12.胃腸 あまり食欲がない食べると胃がもたれる食べてもすぐ腹が減る食欲はあるがあまり食べられないよく胃痛がする 13.便通 便秘で薬を飲んでいる便秘気味よく下痢をする軟便気味だ腹が張る、ガスが出る 14.体質 疲れやすい風邪をひきやすい貧血気味上半身(顔など)がむくみやすい下半身(足など)がむくみやすい肩こり、頭痛神経質イライラする事が多い腰や膝が痛い、だるい ★ 女性の方に伺います 15.ご出産経験 あるないある場合 年前 16.生理の周期はいかがですか? 生理の周期は 日 周期が安定していなく、不順生理が一時的に止まっている 17.生理痛 痛みがひどいor鎮痛剤を服用しているある(薬は必要ない)ない 18.経血の状態 塊が多いうすくさらさらしている色が茶または黒っぽい色が赤く、塊はない 19.生理前後の状態は? 生理前に胸がはる、イライラする普段より眠い、疲れやすいニキビが出るむくむ下痢する便秘する特に症状はない 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。